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居民基本医疗保险服务指南
发布:曹县人民政府 发布时间:2018-9-7 浏览次数: 1309 字号:[ ]
一、参保范围
    曹县行政区域内除职工医疗保险参保范围以外的所有城乡居民。
二、参保登记
自2016年起建立居民基本医疗保险连续足额缴费机制,对参保居民中断缴费的,再进行续保时,按当年度筹资标准由个人足额补缴中断年度的居民基本医疗保险费。
    2018年居民基本医疗保险个人缴费标准:180元。
三、医疗保险待遇
(一)住院医疗待遇
住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院500元、三级医院700元。一个医疗年度内第二次住院的,起付标准分别降低100元,第三次住院的,不再设起付标准。
起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用:基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院70%,三级医院60%。
(二)门诊医疗待遇
1、普通门诊:
一个医疗年度内,普通门诊统筹金最高支付限额为每人每年100元(含一般诊疗费),当年度用不完的,可结转下年度继续使用。统筹金支付比例为50%,不设起付线。
2、门诊慢性病:
门诊慢性病和门诊大病医疗待遇,实行定额管理。参保居民在定点医疗机构发生符
合政策规定的门诊医疗费用,门诊统筹基金支付比例分别为50%、60%、70%。
其中门诊慢性病包括高血压(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神病)、冠心病(非隐匿性)、Ⅱ型糖尿病(合并并发症)、慢性病毒性肝炎代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)、苯丙酮尿症等13种。
其中门诊大病包括恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植(肝、肾抗排异治疗)、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、艾滋病机会性感染(不含艾滋病抗病毒药物)、耐多药肺结核。
(三)居民生育医疗费用补助
居民基本医疗保险生育医疗费用实行限额补助,符合计划生育政策、且已缴纳居民基本医疗保险费的参保居民,住院分娩时发生的生育医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围。具体标准是:顺产500元,难产1000元,剖宫产1500元,多胞胎生育的,每增加一胎增加200元。
(四)意外伤害医疗服务
属于医保基金报销范围的意外伤害,在普通疾病住院报销比例的基础上分别降低15个百分点。
四、居民大病保险待遇标准
全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给于补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
五、居民大额医疗费用补助对象、范围及补偿比例
一个医疗年度内,符合大病保险政策规定个人负担的合规医疗费用,10万元以下的部分,大病保险补偿后,剩余部分不再予以补助;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分,大病保险补偿后,其剩余部分再给予30%的补助;20万元以上(含20万元)部分,大病保险补偿后,其剩余部分再给予50%的补助.一个医疗年度内,最高补助限额为20万元。
六、转诊备案
(一)在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全市统一报销政策,未备案的个人自负比例提高10个百分点。
(二)在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全省统一报销政策;在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高10个百分点、未备案的提高15个百分点。
(三)在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高15个百分点。
七、医疗服务管理
1、参保居民应到定点医疗机构就医,因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医,但须在3个工作日内去“转诊备案窗口”办理登记手续,待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗。
2、因长驻异地、临时外出等原因急诊住院治疗的,应在入院后5个工作日内去“转诊备案窗口”办理备案手续。
3、“转诊备案窗口”设在县人民医院(新院区)(内科综合楼一楼基本医疗保险服务大厅),电话:0530-3490120;曹县中医院(新病房楼一楼大厅一站式服务窗口), 电话:0530-3231032;曹县磐石医院(门诊楼一楼医疗保险服务大厅),电话:0530-3268882;曹县县立医院(住院楼一楼服务大厅),电话:0530-3317776;人社局二楼西厅(9号转诊备案窗口),电话:0530-3317061。
 
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